腦血管病對(duì)國(guó)民的健康和生命造成嚴(yán)重危害，目前腦卒中在我國(guó)的流行狀況仍處于高峰期，并導(dǎo)致巨大的疾病負(fù)擔(dān)?；凇吨袊?guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2018年下半年啟動(dòng)修訂工作，形成《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019》。針對(duì)高血壓?糖尿病以及血脂異常等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，指南主要提出以下推薦意見。

摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019[J].中華神經(jīng)科雜志，2019，52（9）：684-709. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.09.002

1高血壓

推薦意見：

（1）建議各級(jí)醫(yī)院建立成年人首診測(cè)量血壓制度；30歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次；積極推薦家庭自測(cè)血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有助于識(shí)別白大衣高血壓或隱性高血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（2）推薦進(jìn)行心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于選擇啟動(dòng)藥物治療高血壓的時(shí)機(jī)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（3）正常血壓高值者（收縮壓120~139mmHg或舒張壓80~89mmHg）應(yīng)促進(jìn)健康生活方式并每年篩查高血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如伴有充血性心力衰竭?心肌梗死?糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（4）早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療?中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)?合理的藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（5）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；伴糖尿病或蛋白尿腎病的高血壓患者應(yīng)進(jìn)一步降低至130/80 mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?65~79歲老年人可根據(jù)具體情況降至<150/90 mmHg，如能耐受，還應(yīng)進(jìn)一步降低至<140/90mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），≥80歲的老人血壓一般降至<150/90mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（6）若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均可使用，以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)?具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

2吸煙

推薦意見：

（1）吸煙增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是明確的?應(yīng)動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)?尼古丁替代療法?口服戒煙藥物等（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（2）吸煙者應(yīng)戒煙（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；不吸煙者也應(yīng)避免被動(dòng)吸煙（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（3）繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危害的認(rèn)識(shí)?促進(jìn)各地政府部門盡快制定公共場(chǎng)所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室?會(huì)議室?飛機(jī)場(chǎng)?火車站等公共場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙，以減少吸煙對(duì)公眾的危害（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

3糖尿病

推薦意見：

（1）腦血管病高危人群應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白或做糖耐量試驗(yàn)，及早識(shí)別糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（2）糖尿病患者應(yīng)改進(jìn)生活方式，首先控制飲食，加強(qiáng)身體活動(dòng)，必要時(shí)口服降糖藥或采用胰島素治療?推薦一般糖尿病患者血糖控制目標(biāo)值為糖化血紅蛋白<7.0%（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（3）糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg時(shí)應(yīng)開始使用藥物降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

4血脂異常

推薦意見：

（1）在早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化患者的一級(jí)親屬中（包括<20歲的兒童和青少年），進(jìn)行家族性高膽固醇血癥的篩查，確診后應(yīng)考慮給予他汀治療；40歲以上男性和絕經(jīng)后的女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期（3~6個(gè)月）檢測(cè)血脂（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（2）推薦他汀類藥物作為首選藥物，將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)?根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定LDL-C目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?LDL-C基線值較高不能達(dá)標(biāo)者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?極高?；颊?/span>LDL-C基線水平如果能達(dá)標(biāo)，LDL-C水平仍應(yīng)降低30%左右（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（3）可考慮煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其對(duì)預(yù)防缺血性卒中的作用尚未得到證實(shí)，同時(shí)還有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（4）可考慮貝特類藥物用于糖尿病合并高甘油三酯血癥患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同時(shí)可能會(huì)增加血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但其對(duì)缺血性腦卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)，不推薦貝特類和他汀類藥物常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用（B級(jí)證據(jù)）?

（5）可以考慮在給予他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依折麥布，用于急性冠脈綜合征患者預(yù)防腦卒中；對(duì)于合并糖尿病或其他高危因素的人可能獲益更多（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（6）對(duì)于不能耐受他汀治療或他汀治療未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物如纖維酸衍生物?煙酸?依折麥布或PCSK9抑制劑，但其降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到充分證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

5心房顫動(dòng)

推薦意見：

（1）成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)?確診為心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療?對(duì)年齡>65歲的患者，建議在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)通過(guò)脈搏評(píng)估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?高?；颊唛L(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)可提高房顫?rùn)z出率，但應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)狀況考慮個(gè)體可接受的監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（2）應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層?出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝治療監(jiān)測(cè)（INR），決定進(jìn)行適合的個(gè)體化抗栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（3）瓣膜性心房顫動(dòng)患者，如CHA2DS2?VASc評(píng)分≥2分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療（INR目標(biāo)值范圍在2~3）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（4）非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，CHA2DS2?VASc評(píng)分≥2分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，建議口服華法林抗凝治療（INR目標(biāo)值范圍在2~3）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如有條件也可選擇新型口服抗凝劑，如達(dá)比加群?阿哌沙班?利伐沙班或依度沙班（B級(jí)證據(jù)）；但對(duì)嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不推薦使用上述幾種新型抗凝劑（C級(jí)證據(jù)）?

（5）非瓣膜性心房顫動(dòng)患者CHA2DS2?VASc評(píng)分為1分，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，抗栓治療可用可不用?如果選用抗凝治療或阿司匹林治療，治療方案需根據(jù)個(gè)體化原則（出血風(fēng)險(xiǎn)?經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?耐受性等）確定（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；對(duì)于CHA2DS2?VASc評(píng)分為0分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不推薦抗栓治療（B級(jí)證據(jù)）?

（6）對(duì)不適合長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)，但患者需能夠承受至少45d的術(shù)后抗凝治療（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

6其他心臟病

推薦意見：

建議成年人定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟疾?。?/span>Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?疑有心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；可根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化的腦卒中或其他系統(tǒng)性栓塞預(yù)防方案?

7無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄

推薦意見：

（1）無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者可服用他汀類藥物和（或）阿司匹林，并篩查其他可治療的腦卒中危險(xiǎn)因素，進(jìn)行合理的治療并改變不健康的生活方式，如戒煙?健康飲食?適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（2）對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄程度≥70%），在預(yù)期壽命大于5年的情況下，有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期腦卒中和死亡發(fā)生率<3%）可考慮行CEA或CAS（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?行CEA或CAS的患者，如無(wú)禁忌證，圍手術(shù)期與手術(shù)后應(yīng)給予抗血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（3）對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄程度>50%的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲篩查和隨訪，評(píng)估狹窄的進(jìn)展和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

8飲食與營(yíng)養(yǎng)

推薦意見：

（1）建議膳食種類應(yīng)多樣化，且能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入應(yīng)合理；增加食用全谷?豆類?薯類?水果?蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；推薦食鹽攝入量≤6g/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（3）具有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)控制每日膳食膽固醇攝入量（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

9缺乏身體活動(dòng)

推薦意見：

（1）個(gè)體應(yīng)選擇適合自己的身體活動(dòng)來(lái)降低腦血管病風(fēng)險(xiǎn)?建議老年人?腦卒中高危人群應(yīng)進(jìn)行最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢測(cè)后，制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行鍛煉（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（2）健康成人每周應(yīng)至少有3~4次?每次至少持續(xù)40min中等或以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走?慢跑?騎自行車或其他有氧運(yùn)動(dòng)等）（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（3）日常工作以靜坐為主的人群，建議每坐1h進(jìn)行短時(shí)（2~3min）身體活動(dòng)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

10超重與肥胖

推薦意見：

（1）超重和肥胖者可通過(guò)健康的生活方式?良好的飲食習(xí)慣?增加身體活動(dòng)等措施減輕體重（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

（2）超重和肥胖者應(yīng)努力減輕體重，可使血壓下降（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；也可減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

11代謝綜合征

推薦意見：

代謝綜合征是腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素（A級(jí)證據(jù)）；代謝綜合征患者應(yīng)積極對(duì)各個(gè)獨(dú)立疾病（腦卒中危險(xiǎn)因素）進(jìn)行管理與治療，包括生活方式的改變與藥物治療，以達(dá)到降低血壓?調(diào)節(jié)血脂?控制血糖等目的（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?

12飲酒

推薦意見：

（1）建議飲酒者應(yīng)盡可能減少酒精攝入量或戒酒（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過(guò)25g，女性不超過(guò)12.5g（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（2）目前尚無(wú)充分證據(jù)表明少量飲酒可以預(yù)防腦血管病；不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病（C級(jí)證據(jù)）?

13高同型半胱氨酸血癥

推薦意見：

（1）高同型半胱氨酸血癥是腦卒中明確的危險(xiǎn)因素（A級(jí)證據(jù)）?建議普通人群（非妊娠?非哺乳期）通過(guò)食用蔬菜?水果?豆類?肉類?魚類和加工過(guò)的強(qiáng)化谷類，合理增加葉酸?維生素B6和維生素B12的攝入，可能有助于降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（2）高同型半胱氨酸血癥且既往有心血管病或糖尿病史的患者，采用葉酸聯(lián)合維生素B6?維生素B12治療，可能有助于降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（3）高血壓伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時(shí)酌情加用葉酸可能會(huì)減少首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

14口服避孕藥

推薦意見：

（1）不推薦年齡>35歲，有吸煙?高血壓?糖尿病?偏頭痛或既往血栓栓塞病史等卒中危險(xiǎn)因素的女性使用口服避孕藥（B級(jí)證據(jù)）?

（2）對(duì)于那些使用口服避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒中危險(xiǎn)因素（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

15絕經(jīng)后激素治療

推薦意見：

不推薦絕經(jīng)后激素替代[結(jié)合雌激素（conjugated equine estrogen）?聯(lián)合或不聯(lián)合甲羥孕酮（medroxyprogesterone）]或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（如雷洛昔芬?他莫昔芬或替勃龍）治療用于腦卒中一級(jí)預(yù)防（A級(jí)證據(jù)）?

16睡眠呼吸暫停

推薦意見：

（1）睡眠呼吸暫停的篩查應(yīng)基于詳細(xì)的病史資料，有條件時(shí)可行多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography）監(jiān)測(cè)睡眠呼吸暫停（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（2）嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患者可以進(jìn)行CPAP等治療，但尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)可降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

17高凝狀態(tài)

推薦意見：

（1）遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)患者應(yīng)盡可能尋找病因，并針對(duì)病因進(jìn)行治療（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（2）通過(guò)基因篩查檢測(cè)是否存在遺傳性高凝狀態(tài)對(duì)預(yù)防首發(fā)腦卒中的有效性尚未明確（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（3）對(duì)無(wú)癥狀的遺傳性或獲得性高凝狀態(tài)患者，采用特定治療進(jìn)行腦卒中一級(jí)預(yù)防的有效性尚未明確（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（4）不推薦對(duì)持續(xù)性抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者使用小劑量阿司匹林進(jìn)行腦卒中一級(jí)預(yù)防（B級(jí)證據(jù)）? 

18藥物濫用

推薦意見：

（1）對(duì)腦血管病高危人群可以考慮檢測(cè)炎性因子，如hs?CRP或重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，評(píng)估腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（2）不推薦使用抗生素治療慢性感染預(yù)防腦卒中（A級(jí)證據(jù)）?

19炎癥和感染

推薦意見：

（1）對(duì)腦血管病高危人群可以考慮檢測(cè)炎性因子，如hs-CRP或重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，評(píng)估腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（2）不推薦使用抗生素治療慢性感染預(yù)防腦卒中（A級(jí)證據(jù)）。

20偏頭痛

推薦意見：

（1）對(duì)于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防，建議吸煙者戒煙（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（2）發(fā)作較頻繁且有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)考慮停用口服避孕藥，尤其是含雌激素成分的藥物（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?

（3）通過(guò)降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)避免過(guò)度使用收縮血管的藥物（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?

（4）不推薦對(duì)PFO的偏頭痛患者采用封堵術(shù)用于腦卒中一級(jí)預(yù)防（B級(jí)證據(jù)）?

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