9月27日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱新版指導(dǎo)原則）。新版指導(dǎo)原則歷時(shí)兩年修改，伴隨新修訂《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的實(shí)施落地執(zhí)行，標(biāo)志著體外診斷試劑臨床試驗(yàn)改革進(jìn)入深入實(shí)施階段。

新版指導(dǎo)原則響應(yīng)改革及行業(yè)發(fā)展要求

對(duì)于體外診斷行業(yè)來(lái)說(shuō)，歷版臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則對(duì)產(chǎn)品的臨床研究都具有巨大的影響力，這是因?yàn)槌嗽跉v版《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》中有部分原則性規(guī)定外，通用的指導(dǎo)原則是體外診斷產(chǎn)品（IVD）開(kāi)展臨床試驗(yàn)的最主要依據(jù)。也因此，歷版臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則均堅(jiān)持了完整全面的特點(diǎn)，將IVD臨床試驗(yàn)相關(guān)的所有內(nèi)容用一個(gè)指導(dǎo)原則全面概括，如倫理要求、臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)要求、機(jī)構(gòu)要求、結(jié)果報(bào)告要求等。

隨著醫(yī)療器械審評(píng)審批制度改革的深入推進(jìn)，新版《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》在修訂過(guò)程中將IVD納入管理，這對(duì)IVD臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的進(jìn)步。新版指導(dǎo)原則也引用了正在修訂中的《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的內(nèi)容。

新版指導(dǎo)原則仍然延續(xù)了全面概括的特點(diǎn)，有利于行業(yè)較為全面地了解IVD臨床研究應(yīng)關(guān)注的所有問(wèn)題。與2007年版本及2014年版本相比，本版指導(dǎo)原則變化較大。一方面，臨床試驗(yàn)要求的改革是IVD臨床評(píng)價(jià)改革的重要組成部分，隨著IVD臨床評(píng)價(jià)改革的推進(jìn)，需要開(kāi)展臨床試驗(yàn)的IVD品種集中于高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品與新產(chǎn)品，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更趨復(fù)雜，科學(xué)要求提升，同步的IVD臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理也需要進(jìn)一步完善；另一方面，臨床試驗(yàn)改革需適應(yīng)行業(yè)高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展的需要，與國(guó)際相關(guān)要求接軌的同時(shí)還應(yīng)考慮中國(guó)國(guó)內(nèi)監(jiān)管特點(diǎn)，將國(guó)內(nèi)相關(guān)概念和方法與國(guó)際要求如IMDRF協(xié)調(diào)文件等對(duì)接，整體提升行業(yè)對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)，從而引導(dǎo)行業(yè)更有效地開(kāi)展臨床試驗(yàn)，收集充分臨床證據(jù)，支持產(chǎn)品上市確認(rèn)需求。

基于目前IVD臨床試驗(yàn)面臨的現(xiàn)狀，創(chuàng)新產(chǎn)品和高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品臨床試驗(yàn)的技術(shù)難度相較于既往的臨床試驗(yàn)有大幅提升，臨床試驗(yàn)應(yīng)在倫理原則及嚴(yán)格的質(zhì)量管理下，以科學(xué)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告為產(chǎn)品提供充分有效的臨床證據(jù)。

與歷版臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則相比，新版指導(dǎo)原則的主要變化體現(xiàn)在堅(jiān)持科學(xué)原則與提升質(zhì)量管理兩個(gè)重點(diǎn)方面。

科學(xué)原則貫穿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)施全過(guò)程

基于之前IVD行業(yè)剛剛起步的情況，2007年起編寫的IVD臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則更多是具體描述如何開(kāi)展臨床試驗(yàn)，如選擇已上市產(chǎn)品作為對(duì)照、三類試劑需要達(dá)到1000例、二類產(chǎn)品需要達(dá)到200例的入組樣本等。這種方式在行業(yè)發(fā)展之初起到了有效的指導(dǎo)作用，支持了大量傳統(tǒng)IVD產(chǎn)品上市。而隨著行業(yè)的發(fā)展，產(chǎn)品呈現(xiàn)多樣性與創(chuàng)新性的特點(diǎn)，這樣的指導(dǎo)原則已經(jīng)不能適應(yīng)產(chǎn)品臨床設(shè)計(jì)的需要，不能涵蓋所有產(chǎn)品的臨床要求。因此，新版指導(dǎo)原則更多是從臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的源頭出發(fā)，引導(dǎo)臨床試驗(yàn)申辦者和研究者明確產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)?zāi)康?，選擇適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)類型、對(duì)比方法、臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)以及統(tǒng)計(jì)方法等設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，正確實(shí)施臨床試驗(yàn)，更有效地總結(jié)和出具報(bào)告。

首先，新版指導(dǎo)原則厘清了IVD開(kāi)展臨床試驗(yàn)的目的、IVD臨床性能的概念。臨床試驗(yàn)的目的在于證明體外診斷試劑能夠滿足預(yù)期用途要求，并確定產(chǎn)品的適用人群及適應(yīng)證。這一概念的厘清，將糾正很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)IVD臨床試驗(yàn)的誤解，避免將IVD臨床試驗(yàn)的目的歸結(jié)為與已上市試劑或?qū)φ辗椒ǖ囊恢滦匝芯俊６R床性能是指體外診斷試劑由預(yù)期使用者在預(yù)期使用環(huán)境中使用，針對(duì)目標(biāo)人群獲得與受試者目標(biāo)狀態(tài)相關(guān)的檢測(cè)結(jié)果的能力。臨床性能的概念也明確說(shuō)明了IVD的臨床性能不僅包含檢測(cè)結(jié)果，還包括所有與臨床使用相關(guān)的因素，如使用者、使用環(huán)境、目標(biāo)人群、目標(biāo)狀態(tài)，特別是檢測(cè)結(jié)果與目標(biāo)狀態(tài)之間的相關(guān)性。這兩個(gè)概念引入了IVD臨床試驗(yàn)的最重要的目標(biāo)與應(yīng)關(guān)注的相關(guān)因素，目標(biāo)明確有利于臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)者建立正確的研究思路，合理設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)。

其次，關(guān)于IVD臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型的描述在歷版指導(dǎo)原則中屬于首次出現(xiàn)。雖然大多數(shù)IVD臨床試驗(yàn)均為觀察性研究中的橫斷面設(shè)計(jì)，然而隨著行業(yè)發(fā)展，臨床研究實(shí)踐中不難發(fā)現(xiàn)其他設(shè)計(jì)類型。新版指導(dǎo)原則提出，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)體外診斷試劑的特點(diǎn)和預(yù)期用途，選擇適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)類型。設(shè)計(jì)類型的多樣性也說(shuō)明了IVD臨床試驗(yàn)可能面臨的復(fù)雜設(shè)計(jì)的情況?！?/span>

第三，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性在指導(dǎo)原則中最顯著的體現(xiàn)是關(guān)于臨床試驗(yàn)例數(shù)的要求。新版指導(dǎo)原則改變了一直以來(lái)IVD臨床試驗(yàn)最低規(guī)定例數(shù)的要求，改為經(jīng)合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算樣本量。這種方式將有效避免原指導(dǎo)原則最低1000例（第三類）要求帶來(lái)的樣本量過(guò)多的情況，同時(shí)也避免在某些需要更多樣本的研究中，認(rèn)為只要達(dá)到最低樣本例數(shù)要求即可的誤解。合理的樣本量估算并不意味著降低臨床試驗(yàn)例數(shù)要求，也不意味著唯統(tǒng)計(jì)學(xué)為準(zhǔn)，新版指導(dǎo)原則中強(qiáng)調(diào)了樣本量估算的方法、應(yīng)考慮的因素等內(nèi)容。進(jìn)行樣本量估算的目的是用最適宜的最小負(fù)擔(dān)樣本量，充分證明產(chǎn)品的臨床性能，體現(xiàn)的是科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)與原則。

第四，基于不同IVD產(chǎn)品臨床試驗(yàn)的差異，通用指導(dǎo)原則很難對(duì)所有細(xì)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定，但可以從思路上予以引導(dǎo)。新版指導(dǎo)原則中明確提出應(yīng)在臨床試驗(yàn)全過(guò)程始終重視偏倚控制，從偏倚控制的視角去看待臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施與統(tǒng)計(jì)總結(jié)，將能夠更好地完成研究。如在受試者入組過(guò)程中，嚴(yán)格考慮避免選擇偏倚，確保臨床試驗(yàn)入組人群最大程度貼近預(yù)期適用人群與適應(yīng)證。其他過(guò)程中偏倚控制的理念同樣適用。關(guān)于對(duì)比方法的選擇，新版指導(dǎo)原則強(qiáng)調(diào)對(duì)比方法的可比性與適宜性，不強(qiáng)調(diào)單一的與已上市產(chǎn)品對(duì)比，而是選擇相對(duì)適宜的方法，包括已上市產(chǎn)品、臨床參考標(biāo)準(zhǔn)、參考方法等。
第五，新版指導(dǎo)原則也關(guān)注了IVD臨床試驗(yàn)中的一些特殊情況，如對(duì)于不同樣本類型的情形，之前的要求不夠細(xì)化，導(dǎo)致不同的情況下臨床要求相同或相近。該版指導(dǎo)原則中將不同樣本類型區(qū)分為不同的情況，根據(jù)不同樣本類型之間差異的程度提出不同的臨床要求，對(duì)于性能完全無(wú)差異的樣本，允許統(tǒng)一納入?yún)R總分析，體現(xiàn)了更精細(xì)科學(xué)的臨床要求。

科學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施的臨床試驗(yàn)是獲得有效臨床證據(jù)的基礎(chǔ)，新版指導(dǎo)原則堅(jiān)持科學(xué)原則，并將其貫穿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)施全過(guò)程。需要說(shuō)明的是，作為通用指導(dǎo)原則，要實(shí)現(xiàn)的不是具體設(shè)計(jì)某一種產(chǎn)品臨床試驗(yàn)，而是說(shuō)明正確的目標(biāo)、方向、思路與方法，引導(dǎo)行業(yè)用科學(xué)的思維去對(duì)待臨床研究，而不是僅從合規(guī)的思路去完成研究。

質(zhì)量管理即將進(jìn)入有法可依新階段

科學(xué)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施離不開(kāi)良好的質(zhì)量管理，質(zhì)量管理是實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)、可靠的保障。新版指導(dǎo)原則修訂前期將IVD臨床質(zhì)量管理的所有內(nèi)容進(jìn)行了梳理，后續(xù)隨著《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的修訂，IVD臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理即將進(jìn)入有法可依的新階段。新版指導(dǎo)原則中不再包括通用質(zhì)量管理要求，而是直接引用《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的通用要求。

新版指導(dǎo)原則細(xì)化補(bǔ)充了IVD臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理細(xì)節(jié)的要求。如臨床試驗(yàn)前管理，強(qiáng)調(diào)應(yīng)確保產(chǎn)品設(shè)計(jì)已定型，完成試驗(yàn)體外診斷試劑的分析性能評(píng)估、陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間研究、質(zhì)量檢驗(yàn)以及風(fēng)險(xiǎn)受益分析等，且結(jié)果應(yīng)能夠支持臨床試驗(yàn)；臨床試驗(yàn)中使用的試劑按照醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的相關(guān)要求生產(chǎn)且質(zhì)量合格；臨床試驗(yàn)開(kāi)展過(guò)程中要求各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)盡量同期開(kāi)展臨床試驗(yàn)以避免偏倚造成中心效應(yīng)；數(shù)據(jù)與記錄更詳細(xì)地規(guī)定了對(duì)數(shù)據(jù)的管理和記錄的要求，這一點(diǎn)至關(guān)重要；對(duì)試驗(yàn)試劑管理要求等。新版指導(dǎo)原則中的細(xì)化要求對(duì)《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的通用要求形成了有效補(bǔ)充，兩者結(jié)合將對(duì)IVD臨床試驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理提供有效依據(jù)。

除了上述兩方面的重點(diǎn)變化，IVD臨床試驗(yàn)與其他臨床研究一樣必須遵循倫理原則。新版指導(dǎo)原則不再提及免于知情同意的情況，作為技術(shù)指導(dǎo)原則，僅提出基本倫理原則，不作具體涉及法規(guī)的規(guī)定。具體操作中應(yīng)由倫理委員會(huì)執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)健委最新相關(guān)規(guī)定。

從整體上看，IVD臨床試驗(yàn)的改革目的是適應(yīng)行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的需要，特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品和新產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，臨床證據(jù)的重要性不言而喻。只有依靠科學(xué)的設(shè)計(jì)、可靠的實(shí)施、嚴(yán)格的質(zhì)量管理，才能輸出真實(shí)、有效、可靠、充分的臨床證據(jù)，支持更好產(chǎn)品上市，服務(wù)于臨床診療。